近日，上海市醫(yī)保局發(fā)布一起參保人串通藥店虛假購(gòu)藥騙保被行政處罰的典型案例，旨在教育警示，引導(dǎo)參保人員自覺(jué)守法，督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供醫(yī)藥服務(wù)。

2025年底，上海市徐匯區(qū)醫(yī)保局接到舉報(bào)線索，反映轄區(qū)內(nèi)某醫(yī)保定點(diǎn)連鎖藥店存在違規(guī)使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)騙取醫(yī)保基金的違法行為。

醫(yī)保部門(mén)通過(guò)調(diào)取藥店涉案時(shí)段醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品追溯碼數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控、詢問(wèn)藥師和參保人員等方式，查實(shí)2025年7-8月期間，本市職工醫(yī)保參保人高某與上海某大藥房宜山路店藥師沈某勾結(jié)，沈某通過(guò)將其他顧客自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥品不出庫(kù)，調(diào)入醫(yī)保柜臺(tái)進(jìn)行平賬，隨后空刷高某提供的4張家人醫(yī)?？?，從而達(dá)到套取醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的目的。違法金額共計(jì)7653.09元。

該串通騙保行為，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條的規(guī)定。2026年3月，屬地醫(yī)保部門(mén)根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出行政處理處罰：責(zé)令參保人高某退回醫(yī)?；?653.09元，并處3.5倍罰款26785.82元，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月；對(duì)藥師沈某記11分信用處理，暫停其醫(yī)保支付資格6個(gè)月；對(duì)該藥店處以3.5倍罰款26785.82元,中止醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月；約談涉事藥店總公司負(fù)責(zé)人，全面排查其他連鎖門(mén)店的醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。

醫(yī)保部門(mén)表示，醫(yī)?；鹗鞘刈o(hù)群眾健康的“救命錢(qián)”。個(gè)別參保人員貪圖蠅頭小利，虛構(gòu)用藥需求，甚至勾結(jié)藥店藥師，將醫(yī)保卡變?yōu)槟怖ぞ?，危害醫(yī)?；鸢踩ａt(yī)保部門(mén)對(duì)騙?！傲闳萑獭?，警示不法分子切莫心存僥幸。守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，需要各方協(xié)同發(fā)力。參保人員應(yīng)珍惜醫(yī)保待遇，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)藥行為，守住基金安全的底線。歡迎社會(huì)各界監(jiān)督舉報(bào)，如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索，請(qǐng)撥打本市醫(yī)保舉報(bào)熱線，醫(yī)保部門(mén)將視情況給予最高20萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。