原標題：細化典型問題，明確操作標準

醫(yī)保基金新規(guī)給騙保劃紅線（政策解讀）

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，醫(yī)保基金安全關系醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展，關系廣大群眾的切身利益。4月起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》，從基金使用、監(jiān)督管理、法律責任等方面作出細化規(guī)定。近日，國家醫(yī)保局有關負責人對實施細則進行了解讀。

建立可執(zhí)行、可追責的操作標準

“2021年5月施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，為加強醫(yī)保基金監(jiān)管奠定法治基礎。監(jiān)管工作取得顯著成效，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，初步扭轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管‘寬松軟’的被動局面?！眹裔t(yī)保局副局長黃華波表示，但監(jiān)管工作仍面臨一些挑戰(zhàn)，各方主體權責需要進一步明晰、違法行為認定需要進一步細化、改革中的新情況需要進一步明確。

在違法行為認定方面，“以騙取醫(yī)?；馂槟康摹钡闹饔^心態(tài)難以直接取證，“拒不配合調(diào)查”“誘導他人冒名虛假就醫(yī)購藥”等概念需要盡可能統(tǒng)一評價標準、執(zhí)法尺度。近期曝光的一些誘導住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對違法行為認定提出新要求。

隨著支付方式改革深化，違規(guī)金額與基金損失的關系、DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值付費）支付下的損失認定、計算方式及時點等問題急需在法律制度層面予以回應。一些醫(yī)療機構通過篡改病例分型、虛增診斷復雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認定和處罰，需在原有規(guī)則基礎上進一步明確依據(jù)。長期護理保險、生育津貼、醫(yī)療救助等薄弱領域以及藥品耗材追溯碼等的監(jiān)管依據(jù)也亟待明確。

“制定實施細則就是要進一步暢通醫(yī)?；鸨O(jiān)管的‘最后一公里’?！秉S華波說，實施細則將條例的框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責的操作標準，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強的法律制度依據(jù)。

重點打擊倒賣“回流藥”等問題

涉醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題行為多樣，哪些屬于違規(guī)、哪些涉嫌欺詐騙保？性質(zhì)不同，決定處罰的輕重，針對欺詐騙保行為劃紅線，具有重要意義。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，實施細則對監(jiān)管中遇到的典型突出問題予以細化，為嚴厲打擊欺詐騙保提供更有力的法律武器。

重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。細則規(guī)定，定點醫(yī)藥機構通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保；個人在明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

重點打擊倒賣“回流藥”等問題。實施細則規(guī)定，定點醫(yī)藥機構組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保。

定點醫(yī)藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫(yī)、購藥，仍然提供協(xié)助的，可以認定為欺詐騙保。顧榮說，在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，屬于“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，可以認定為騙保。

對藥販子等職業(yè)騙保人，實施細則規(guī)定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認定存在以騙保為目的。

對于參保人員，實施細則規(guī)定，將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等進行轉(zhuǎn)賣的，可以認定屬于轉(zhuǎn)賣藥品行為。個人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目并轉(zhuǎn)賣，可以認定存在以騙保為目的。此外，實施細則明確，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。

實施細則還細化了常見的個人騙保有關情形。包括通過造假騙取醫(yī)保待遇，出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利。冒名享受醫(yī)保待遇。重復享受待遇。明確憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構開具的醫(yī)藥服務單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)保待遇的，可以認定為存在以騙保為目的。

欺詐騙保主觀故意的認定，既涉及監(jiān)管執(zhí)法行為的合規(guī)和效能，又關系到參保人切身權益的保障，是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點和難點。國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長蔣成嘉表示，實施細則對欺詐騙保主觀故意的認定規(guī)則作出明確規(guī)定：堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責任；細化騙保行為具體情形，設定違法客觀行為禁區(qū)。

實施定點醫(yī)藥機構和參保人信用管理

顧榮說，在近年來的監(jiān)管工作實踐中，醫(yī)保部門在嚴厲打擊欺詐騙保問題的同時，對一般違法違規(guī)問題采取分類處置的方式，取得較好的實際效果。在實施細則制定過程中，根據(jù)行政處罰法有關原則性規(guī)定，結合醫(yī)保工作實際對相關條款進一步予以明確和細化。

顧榮表示，除了明確醫(yī)保部門實施行政處罰，應當與違法行為事實、性質(zhì)、情節(jié)、危害后果以及主觀過錯程度相匹配外，還明確輕微不罰的適用標準——違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。同時明確首違慎罰的處理方式，即初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。

信用管理是醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的重要內(nèi)容，通過科學合理的信用評價機制和獎懲并重的激勵約束機制，可有效引導各類主體依法、合理使用醫(yī)?；?，提高監(jiān)管效能。顧榮表示，近年來，國家醫(yī)保局根據(jù)不同主體特點，分類推進建立醫(yī)保信用管理機制。2025年起，全面實施定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”的方式，對定點醫(yī)藥機構相關責任人實施分級分類管理。制度實施以來，暫停一批醫(yī)保支付資格，對一批違法違規(guī)人員予以記分。既嚴厲懲戒欺詐騙保等性質(zhì)惡劣的行為，又對一般違法違規(guī)行為進行記分提醒，實現(xiàn)了懲戒極少數(shù)、教育大多數(shù)的效果。

針對參保人員，實施細則規(guī)定，建立參保人員違法使用醫(yī)?；鸱旨壏诸愋庞霉芾頇C制。根據(jù)參保人員違法情形可以采取法治教育、守法承諾、加強審核復核、限制定點范圍、加強智能提醒、公開違法違規(guī)信息等措施。